A alta sinistralidade nos planos e seguros de saúde tem sido um dos maiores desafios para operadoras e seguradoras do setor. Com o aumento dos custos assistenciais, o envelhecimento da população e o crescimento da judicialização, empresas enfrentam dificuldades para manter a sustentabilidade financeira sem comprometer a qualidade do atendimento.
Diante desse cenário, a gestão eficiente da sinistralidade se tornou essencial para garantir a viabilidade dos planos e equilibrar os interesses de segurados e operadoras.
Uma das principais estratégias para lidar com essa realidade é o uso de perícias médicas técnicas, que ajudam a avaliar a real necessidade de procedimentos, evitar fraudes e controlar custos.
O que é sinistralidade nos planos e seguros saúde?
A sinistralidade é a relação entre os custos gerados pelos serviços utilizados pelos segurados (sinistros) e a receita obtida com o pagamento das mensalidades e prêmios dos planos.
Esse índice é um dos principais indicadores da saúde financeira de operadoras e seguradoras.
A fórmula básica para calcular a sinistralidade é:
Índice de sinistralidade (%) = (Despesas com sinistros ÷ Receita com prêmios ou mensalidades) × 100
Quer ver em exemplos?
- Se uma operadora arrecada R$ 1 milhão em mensalidades e gasta R$ 800 mil com sinistros, a sinistralidade será de 80%.
- Se os custos com atendimento aumentam, sem reajuste proporcional das mensalidades, a sinistralidade sobe, comprometendo a sustentabilidade do plano.
O grande desafio é manter esse índice sob controle, garantindo que os custos assistenciais não superem a capacidade financeira da operadora ou seguradora.
O aumento da sinistralidade no setor de saúde
Nos últimos anos, os índices de sinistralidade dos planos de saúde têm aumentado de forma expressiva, impactando diretamente os custos e a previsibilidade do setor.
Eis as principais causas:
Envelhecimento da população
O Brasil está envelhecendo rapidamente, aumentando a demanda por atendimentos médicos, exames, cirurgias e tratamentos contínuos.
E idosos utilizam serviços de saúde com maior frequência, elevando os custos assistenciais.
Crescimento da judicialização
Decisões judiciais obrigam operadoras a cobrir tratamentos não previstos nos contratos ou no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Reajustes inadequados tornam inviável o equilíbrio financeiro, elevando a sinistralidade.
Aumento nos custos médicos e hospitalares
Avanços tecnológicos trouxeram novos tratamentos mais eficazes, porém com custos elevados.
Outra coisa é a inflação médica no Brasil, que tem crescido acima da inflação geral, impactando os custos operacionais das operadoras.
Fraudes e uso indevido dos planos
Utilização indevida de planos empresariais por pessoas que não se enquadram nos critérios de dependência, além de solicitação de exames e procedimentos desnecessários – sem comprovação de real necessidade clínica – são alguns exemplos.
Maior uso de serviços preventivos e consultas pós-pandemia
Após a pandemia, houve um aumento expressivo na procura por consultas, exames e cirurgias represadas, sobrecarregando a rede e elevando custos.
4 impactos da alta sinistralidade para as empresas
A elevação dos índices de sinistralidade afeta diretamente a saúde financeira das operadoras e seguradoras.
Entre os principais impactos estão, destacamos estes a seguir.
1. Reajustes elevados para os segurados
Com a alta nos custos assistenciais, os reajustes das mensalidades ficam mais expressivos, impactando a retenção de clientes.
Com isso, empresas e beneficiários podem buscar alternativas mais baratas, reduzindo a base de clientes das operadoras.
2. Redução da rentabilidade das operadoras
Sinistralidades acima de 80% comprometem a sustentabilidade do negócio, dificultando investimentos em tecnologia, atendimento e inovação.
3. Aumento das disputas judiciais
Beneficiários insatisfeitos recorrem à Justiça para questionar reajustes, negativas de cobertura e outros aspectos contratuais.
4. Dificuldade de negociação com prestadores de serviços
Hospitais, clínicas e laboratórios pressionam por repasses financeiros maiores, ampliando os custos da rede credenciada.
Como reduzir a sinistralidade nos planos de saúde?
A gestão eficiente da sinistralidade exige um conjunto de estratégias que vão desde a análise detalhada de sinistros até a implementação de medidas preventivas para evitar desperdícios e fraudes.
Uma avaliação criteriosa dos pedidos de reembolso e coberturas para identificar inconsistências é importante, para começar. Daí, é possível identificar fraudes e desperdícios na utilização dos serviços.
Perícias médicas verificam a real necessidade dos procedimentos. Laudos técnicos ajudam a determinar se um exame, cirurgia ou tratamento solicitado é realmente necessário. E uma avaliação especializada evita custos desnecessários e assegura que os procedimentos realizados estejam dentro dos critérios médicos adequados.
Gestão preventiva da saúde dos beneficiários: programas de saúde preventiva ajudam a reduzir a necessidade de procedimentos mais caros no futuro. Uma possibilidade também é incentivar o uso racional do plano, reduzindo o número de exames e consultas desnecessárias.
Por fim, invista em softwares de análise preditiva que permitem identificar padrões de uso e tendências de sinistralidade. O monitoramento do comportamento dos beneficiários pode ajudar na precificação e coberturas.
Como a ExperMed pode ajudar a reduzir a sinistralidade
A ExperMed é especialista em perícias médicas e auditorias técnicas para operadoras e seguradoras, ajudando na identificação e redução de sinistralidades.
Nossos principais serviços incluem:
- Avaliação detalhada de pedidos de cobertura para garantir que procedimentos sejam realmente necessários.
- Análise de laudos médicos para evitar fraudes e desperdícios.
Auditoria de sinistros
- Revisão de reembolsos e sinistros para identificar irregularidades.
- Controle de custos sem comprometer a qualidade do atendimento.
Consultoria estratégica para operadoras e seguradoras
- Desenvolvimento de estratégias para otimizar a gestão de sinistralidade.
- Treinamento de equipes para aprimorar a análise técnica dos pedidos.
Gestão de riscos e prevenção de litígios
- Redução da judicialização com base em pareceres técnicos sólidos.
- Suporte na defesa técnica em processos judiciais envolvendo cobertura de procedimentos.
Com a ExperMed, operadoras e seguradoras podem garantir maior previsibilidade financeira, melhorar a gestão de custos e oferecer um atendimento mais justo e eficiente aos segurados.
Ou seja: a alta sinistralidade nos planos e seguros saúde é um desafio crescente para operadoras e seguradoras, impactando a sustentabilidade do setor. Para enfrentar esse problema, é essencial adotar estratégias eficazes, como perícias médicas detalhadas, auditoria de sinistros e gestão inteligente de riscos.
A ExperMed se destaca como uma parceira estratégica para empresas que buscam reduzir sinistralidades de forma técnica e transparente, garantindo equilíbrio entre custo e qualidade no atendimento!
Se sua empresa precisa de suporte especializado para otimizar a gestão da sinistralidade, conte com a ExperMed para soluções eficientes e inovadoras. Entre em contato agora!
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