A sustentabilidade dos planos de saúde no Brasil é um desafio crescente. Com o envelhecimento da população, o aumento dos custos médicos, a constante judicialização de questões de saúde e as reclamações dos clientes sobre o valor elevado das mensalidades, os planos de saúde buscam estratégias para equilibrar as finanças e oferecer um serviço de qualidade.
Neste cenário, as perícias médicas desempenham um papel essencial na gestão sustentável dos planos de saúde.
As perícias médicas permitem que os planos de saúde avaliem a necessidade e a pertinência dos tratamentos solicitados pelos beneficiários, evitando abusos, fraudes e procedimentos desnecessários.
Desafios para a sustentabilidade dos planos de saúde
Para entender como as perícias médicas são essenciais neste cenário, é importante considerar os principais desafios que o setor enfrenta hoje:
1. Envelhecimento da população
O Brasil está passando por um processo acelerado de envelhecimento populacional. Consequentemente, isso representa um aumento na demanda por serviços de saúde, uma vez que pessoas mais velhas tendem a precisar de mais tratamentos, exames e acompanhamento médico.
Tudo isso gera um impacto direto nas despesas dos planos de saúde, que precisam arcar com custos mais elevados para atender a uma população com necessidades de saúde mais complexas.
2. Judicialização da saúde
A judicialização da saúde é outro grande desafio para os planos de saúde.
Quando os beneficiários não conseguem acesso a determinados tratamentos ou medicamentos, eles frequentemente recorrem à Justiça para exigir que os planos cubram esses procedimentos.
Em muitos casos, decisões judiciais obrigam os planos a arcar com tratamentos de alto custo ou com medicamentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), comprometendo o equilíbrio financeiro das operadoras.
3. Reclamações dos beneficiários e altos custos
O preço das mensalidades dos planos de saúde é uma das maiores reclamações dos beneficiários, que muitas vezes consideram o custo elevado em relação aos benefícios recebidos.
Com o aumento constante dos custos médicos e a necessidade de repassar esses custos para os clientes, os planos de saúde enfrentam um desafio para manter a satisfação dos beneficiários e evitar a evasão.
Por isso, as perícias médicas são uma ferramenta fundamental para ajudar os planos de saúde a controlarem seus custos, combaterem a judicialização e oferecerem um serviço de qualidade que seja financeiramente sustentável.
Como as perícias médicas contribuem para a sustentabilidade dos planos de saúde
A perícia médica é uma avaliação técnica que pode ser solicitada pelo plano de saúde para verificar a necessidade de um tratamento ou procedimento solicitado pelo beneficiário.
Ela é conduzida por profissionais de saúde especializados, que analisam o caso e emitem um laudo técnico para orientar a decisão sobre a cobertura ou o reembolso.
Logo abaixo, exploramos como as perícias médicas auxiliam a saúde financeira dos planos de saúde em várias frentes:
1. Mais controle de custos e menos procedimentos desnecessários
Ao analisar cuidadosamente a necessidade dos tratamentos solicitados, os peritos podem identificar procedimentos desnecessários ou excessivos, evitando que o plano pague por serviços que não agregam valor à saúde do paciente.
Exemplos:
- Exames duplicados: em muitos casos, exames são solicitados de maneira excessiva ou repetida, sem necessidade médica. A perícia permite identificar essas situações e reduzir a quantidade de exames sem prejuízo para o paciente.
- Procedimentos estéticos não cobertos: a perícia médica também ajuda a identificar solicitações de procedimentos estéticos ou experimentais que não estão previstos na cobertura do plano e que, portanto, não precisam ser financiados pela operadora.
Ao evitar o pagamento de procedimentos desnecessários, as perícias ajudam a conter a escalada de custos, beneficiando a saúde financeira do plano e garantindo que os recursos sejam alocados para os tratamentos que realmente fazem diferença na saúde dos beneficiários.
2. Redução da judicialização da saúde
Aqui, a perícia médica atua como uma ferramenta preventiva contra a judicialização, pois oferece uma análise técnica e objetiva que pode ajudar o plano de saúde a embasar suas decisões e a dialogar com o beneficiário antes de um processo judicial.
Como a perícia ajuda:
- Documentação técnica e imparcial: o laudo pericial oferece uma base técnica para que o plano de saúde justifique suas decisões de maneira objetiva, reduzindo as chances de conflito com o beneficiário.
- Segunda opinião médica: em alguns casos, a perícia funciona como uma segunda opinião, oferecendo uma avaliação alternativa que pode ajudar o beneficiário a entender melhor o seu quadro e a necessidade do tratamento, evitando assim o acionamento da Justiça.
Ao promover uma comunicação mais transparente e embasada com os beneficiários, os planos de saúde podem reduzir a quantidade de processos judiciais, poupando recursos e promovendo uma gestão mais equilibrada.
3. Detecção e prevenção de fraudes
Infelizmente, fraudes contra planos de saúde são uma realidade e representam um custo significativo para as operadoras.
A perícia médica é uma ferramenta eficaz para a detecção de fraudes, pois permite que profissionais especializados analisem a veracidade das alegações de saúde dos beneficiários e verifiquem se os tratamentos solicitados são realmente necessários.
Exemplos:
- Internações desnecessárias: em alguns casos, internações ou cirurgias são solicitadas para beneficiar o médico ou o hospital, sem necessidade real para o paciente. A perícia médica pode identificar essas situações e evitar custos desnecessários.
- Fraude em reembolsos: quando beneficiários solicitam reembolso por tratamentos estéticos ou de caráter preventivo que não são cobertos, a perícia permite verificar se a solicitação corresponde a um tratamento de fato necessário.
Ao detectar e evitar fraudes, a perícia médica protege os recursos financeiros do plano de saúde, garantindo que eles sejam aplicados em serviços que realmente beneficiam os segurados.
4. Planejamento e previsão de custos
Com o envelhecimento da população e o aumento da demanda por cuidados de saúde, os planos precisam ser mais estratégicos no planejamento financeiro e na previsão de custos.
A perícia médica contribui para o planejamento de gastos ao fornecer informações precisas sobre os tipos de tratamento mais frequentes, a necessidade real de certos procedimentos e os custos associados a esses tratamentos.
Com base nesses dados, os planos de saúde podem ajustar suas estratégias de cobertura, negociar melhores preços com fornecedores e prever despesas futuras de maneira mais realista. Isso contribui para a saúde financeira do plano a longo prazo e ajuda a estabilizar as mensalidades cobradas.
5. Promoção de transparência e confiança com os beneficiários
A perícia médica contribui para melhorar a transparência e a confiança entre os planos de saúde e seus beneficiários. Quando o plano utiliza a perícia para avaliar uma solicitação, ele mostra ao beneficiário que a decisão é baseada em critérios técnicos, e não apenas em questões financeiras. Isso ajuda a reduzir a insatisfação e a sensação de que o plano está negando cobertura sem justificativa!
Além disso, ao estabelecer critérios claros e embasados para as decisões de cobertura, a perícia médica melhora a comunicação com os beneficiários e promove um relacionamento de confiança.
Beneficiários que entendem as razões por trás das decisões do plano de saúde tendem a se sentir mais valorizados e a permanecer mais satisfeitos com o serviço.
Leia também: 7 motivos para solicitar perícia médica trabalhista
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