O setor da saúde enfrenta um problema crescente e preocupante: o aumento de fraudes em planos e seguros de saúde.
Essas práticas ilícitas comprometem a sustentabilidade do sistema, elevam os custos operacionais das operadoras e impactam diretamente o valor dos planos para os segurados.
As fraudes podem ocorrer de diversas formas, desde a cobrança indevida de procedimentos médicos até a falsificação de documentos para obtenção de reembolsos. Esse cenário exige medidas eficazes para identificar, prevenir e combater irregularidades, garantindo um equilíbrio justo entre segurados, operadoras e prestadores de serviço.
O que caracteriza uma fraude no setor da saúde?
A fraude no setor da saúde ocorre quando há um ato intencional para obter vantagens indevidas, seja em consultas, procedimentos, internações ou reembolsos.
Essas fraudes podem ser praticadas por pacientes, profissionais de saúde, clínicas e até mesmo por funcionários internos das operadoras.
Entre as principais fraudes, a gente destaca:
Cobrança de procedimentos não realizados: quando clínicas e hospitais incluem serviços inexistentes na conta médica.
Fraudes em reembolsos: falsificação de notas fiscais ou recibos médicos para obter reembolsos de consultas e tratamentos que não ocorreram.
Uso indevido de planos de saúde: pessoas que não são dependentes de um plano utilizam o serviço indevidamente, apresentando documentos falsos.
Superfaturamento de materiais e medicamentos: cobrança de insumos com preços muito acima dos valores de mercado.
Conluio entre médicos e pacientes: em alguns casos, há acordos para burlar regras de cobertura e liberar procedimentos sem necessidade real.
Essas práticas resultam em prejuízos milionários para operadoras e seguradoras, aumentando a sinistralidade e pressionando os custos dos planos de saúde!
O crescimento e impacto das fraudes no setor da saúde
O número de fraudes no setor de saúde tem aumentado significativamente nos últimos anos.
Estima-se que as fraudes no setor de saúde suplementar causem perdas anuais de até R$ 34 bilhões. Em 2023, por exemplo, os danos aproximaram-se de R$ 33 bilhões, de acordo com a Abramge.
Isso tudo impulsiona alguns fatores, como os listados a seguir:
Digitalização dos processos
A ampliação do uso de tecnologia para agendamentos, reembolsos e telemedicina, embora tenha facilitado o acesso à saúde, também abriu novas brechas para fraudes, como adulteração de documentos digitais e manipulação de sistemas.
Maior judicialização do setor
O crescimento de ações judiciais obriga operadoras a cobrir procedimentos muitas vezes sem uma verificação técnica adequada. Isso pode ser explorado por grupos que utilizam estratégias fraudulentas para obter coberturas indevidas.
Dificuldade de controle sobre grandes volumes de informações
Com um número elevado de beneficiários e procedimentos realizados diariamente, operadoras e seguradoras enfrentam desafios para monitorar e identificar fraudes em tempo hábil.
As fraudes não afetam apenas as operadoras e seguradoras, mas também os segurados, que acabam pagando valores mais altos devido ao aumento dos custos.
A elevação dos custos operacionais leva ao aumento da sinistralidade, comprometendo a sustentabilidade financeira das operadoras. E, para compensar as perdas com fraudes, as empresas são obrigadas a repassar os custos aos clientes, elevando os valores dos planos de saúde.
Com o aumento dos custos, operadoras também podem ser forçadas a limitar coberturas, reduzindo a qualidade dos serviços prestados.
No fim das contas, fraudes prejudicam a confiança dos clientes, aumentando os índices de insatisfação e a judicialização no setor.
4 estratégias para evitar e combater essas fraudes
Diante desse cenário desafiador, operadoras e seguradoras precisam adotar medidas eficazes para identificar, prevenir e combater fraudes.
Algumas estratégias incluem:
1. Perícias médicas para validar procedimentos
A realização de perícias médicas detalhadas é uma das formas mais eficientes de identificar fraudes em solicitações de exames, tratamentos e reembolsos.
- Verificação técnica da necessidade do procedimento solicitado.
- Análise de exames e laudos para comprovação de diagnósticos.
- Monitoramento de padrões suspeitos de uso indevido dos serviços.
2. Auditorias médicas e de contas hospitalares
Auditorias periódicas ajudam a identificar inconsistências na cobrança de procedimentos, como superfaturamento e duplicidade de serviços.
3. Uso de tecnologia e inteligência artificial
Ferramentas de big data e machine learning podem analisar grandes volumes de dados e identificar padrões suspeitos em tempo real.
- Detecção de reembolsos irregulares.
- Identificação de médicos ou clínicas com taxas anormais de solicitações de procedimentos.
- Análise de comportamento de usuários para prever possíveis fraudes.
4. Treinamento de equipes e conscientização
Capacitação de colaboradores para identificar sinais de fraude e adotar medidas preventivas. Além disso, campanhas educativas com segurados ajudam a evitar o uso indevido dos planos de saúde.
Leia também: Fidelização de clientes no mercado de seguros: 5 estratégias para retenção
Não há dúvidas, portanto, de que o aumento das fraudes no setor da saúde representa um desafio crítico para operadoras e seguradoras. O impacto financeiro, a perda de credibilidade e o aumento da sinistralidade exigem a adoção de medidas estratégicas para controle e mitigação desses riscos.
Como a ExperMed pode ajudar operadoras e seguradoras
A ExperMed é referência em perícias médicas e auditoria técnica, auxiliando operadoras e seguradoras na identificação e combate a fraudes no setor da saúde.
Nossos serviços incluem:
Perícias médicas especializadas
- Avaliação criteriosa de pedidos de reembolso e procedimentos médicos.
- Análise técnica para garantir que os tratamentos solicitados são realmente necessários.
Auditoria de contas médicas e hospitalares
- Revisão detalhada de contas hospitalares para identificar cobranças indevidas.
- Monitoramento de padrões suspeitos de fraudes em atendimentos.
Consultoria para operadoras e seguradoras
- Desenvolvimento de estratégias para otimizar a detecção e prevenção de fraudes.
- Treinamento de equipes para aprimorar a análise técnica dos pedidos.
Uso de tecnologia na análise de sinistros
- Aplicação de inteligência artificial para cruzamento de dados e detecção de fraudes.
- Relatórios detalhados que auxiliam operadoras na tomada de decisões estratégicas.
Com a ExperMed, operadoras e seguradoras podem reduzir perdas financeiras, garantir maior previsibilidade nos custos e fortalecer a transparência na gestão dos planos de saúde.
A perícia médica, auditoria técnica e uso de tecnologia são ferramentas indispensáveis para combater fraudes e garantir um setor mais eficiente e sustentável. E, com o suporte do nosso time, sua empresa pode otimizar processos e reduzir custos operacionais, assegurando transparência e qualidade no atendimento aos segurados. Entre em contato agora!
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