As fraudes em contas médicas são um dos maiores desafios enfrentados por operadoras de planos de saúde e seguradoras. Essas irregularidades comprometem a sustentabilidade do setor, elevam os custos assistenciais e impactam diretamente os reajustes dos planos de saúde.
Nos últimos anos, as operadoras de planos de saúde abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores. Segundo matéria da InfoMoney, só em 2023, foram registrados 2.042 casos, representando um aumento de 66% em relação ao ano anterior.
Isso resulta em bilhões de reais perdidos anualmente e na necessidade de medidas preventivas mais rigorosas.
A detecção e combate a fraudes em contas médicas requer um trabalho minucioso de auditoria, análise de dados e perícias técnicas para garantir que apenas procedimentos realmente necessários sejam cobrados e reembolsados.
O impacto das fraudes no setor da saúde
As fraudes não afetam apenas seguradoras e operadoras de planos de saúde, mas também os próprios beneficiários, que acabam pagando valores mais altos em seus planos devido ao aumento da sinistralidade.
Veja alguns dos principais impactos das fraudes em contas médicas:
Aumento da sinistralidade: quanto maior a quantidade de procedimentos indevidos pagos, maior o desequilíbrio financeiro da operadora.
Reajustes elevados para segurados: para compensar os prejuízos, seguradoras aumentam os valores das mensalidades.
Desgaste na relação entre segurados e seguradoras: o aumento nos custos e a percepção de irregularidades podem gerar reclamações e ações judiciais.
Redução da credibilidade do setor: fraudes frequentes comprometem a confiança no mercado de planos e seguros de saúde.
Essas consequências exigem soluções eficazes para monitorar e combater as fraudes, reduzindo os custos operacionais e garantindo a transparência dos processos.
Os 5 tipos mais comuns de fraudes em contas médicas
As fraudes podem ser praticadas de diversas formas, tanto por prestadores de serviço quanto por beneficiários.
Vamos conhecer os principais tipos:
1. Cobrança por serviços não prestados
Esse tipo de fraude ocorre quando consultas, exames ou procedimentos que nunca foram realizados são incluídos na conta médica enviada à seguradora.
Exemplo: um hospital registrou que um paciente havia realizado cinco sessões de fisioterapia após uma cirurgia. No entanto, a perícia verificou que o paciente teve alta antes de completar o tratamento, confirmando a fraude.
Como evitar uma situação semelhante?
✔ Auditoria médica detalhada dos registros clínicos.
✔ Comparação entre faturas e prontuários do paciente.
✔ Utilização de inteligência artificial para identificar padrões suspeitos.
2️. Superfaturamento de materiais e medicamentos
Algumas clínicas e hospitais cobram valores muito acima do mercado por materiais cirúrgicos, órteses, próteses e medicamentos.
Imagine que uma operadora identificou que um hospital cobrou R$ 4.000 por um curativo simples, enquanto o valor médio de mercado era de R$ 100.
Como evitar?
✔ Uso de tabelas de referência de preços (ex.: SIMPRO, Brasíndice).
✔ Auditoria especializada na análise de contas hospitalares.
✔ Comparação entre diferentes fornecedores de materiais.
3. Internações desnecessárias ou prolongadas
Manter pacientes internados por mais tempo do que o necessário gera custos extras e aumenta o risco de infecções hospitalares.
Podemos dar o exemplo de que uma paciente foi mantida internada por mais três dias sem justificativa médica. A perícia constatou que o tempo adicional foi incluído para inflar a conta hospitalar.
Como evitar?
✔ Avaliação dos critérios médicos para alta hospitalar.
✔ Perícia técnica para identificar internações excessivas.
✔ Uso de protocolos clínicos para monitorar o tempo médio de internação.
4️. Fraudes em reembolsos médicos
Algumas fraudes ocorrem quando pacientes solicitam reembolsos com notas fiscais falsas ou adulteradas.
Vamos a mais um exemplo: uma seguradora detectou que um beneficiário solicitava reembolsos de consultas fictícias, utilizando recibos de um médico que já havia falecido.
Como evitar?
✔ Confirmação da autenticidade de notas e recibos.
✔ Cruzamento de informações com o histórico do paciente.
✔ Uso de blockchain para evitar falsificações.
5️. Conluio entre médicos e pacientes
Em alguns casos, médicos e pacientes agem em conjunto para fraudar o sistema, simulando doenças para obter benefícios indevidos.
Pode ser que um paciente obtenha um laudo falso indicando uma doença grave para justificar o uso de um plano VIP da empresa, mas a perícia revela que ele nunca teve a condição mencionada.
Como evitar?
✔ Análise detalhada dos laudos médicos.
✔ Uso de tecnologia para detectar padrões de abuso.
✔ Perícia independente para verificar a veracidade das condições relatadas.
Leia também: Erros médicos e danos morais: como a perícia médica influencia na indenização
Como detectar fraudes em contas médicas?
A prevenção de fraudes exige um conjunto de estratégias e ferramentas tecnológicas para análise e monitoramento de contas médicas.
A auditoria médica especializada é uma das principais medidas, permitindo a avaliação detalhada de prontuários, laudos e exames para verificar a real necessidade dos procedimentos cobrados. Além disso, o uso de Big Data e inteligência artificial auxilia na identificação de padrões suspeitos em cobranças e reembolsos, tornando a detecção de irregularidades mais ágil e eficiente.
Outra estratégia essencial é o cruzamento de dados, que possibilita a comparação entre valores cobrados e tabelas de referência, ajudando a detectar superfaturamento e inconsistências nos custos médicos.
Por fim, a perícia técnica detalhada desempenha um papel fundamental ao realizar análises especializadas para confirmar a veracidade das informações apresentadas, garantindo que apenas procedimentos devidamente justificados sejam pagos pelas seguradoras.
Como a ExperMed pode ajudar?
A ExperMed é referência em perícias médicas e auditoria de contas hospitalares, oferecendo suporte técnico para detecção e prevenção de fraudes no setor de saúde.
Nossos serviços incluem:
- Perícias médicas especializadas para validar procedimentos e reembolsos.
- Auditoria de contas hospitalares para identificar cobranças indevidas.
- Revisão de laudos e exames para evitar fraudes documentais.
- Treinamento de equipes para aprimorar a detecção de irregularidades.
Com isso, os resultados são redução de custos operacionais, maior previsibilidade financeira e transparência na gestão de sinistros!
Se sua seguradora enfrenta desafios com fraudes em contas médicas, a ExperMed é a parceira ideal para garantir auditorias precisas e imparciais.
Conclusão
As fraudes em contas médicas representam um grande risco financeiro para seguradoras e operadoras de saúde, elevando custos e impactando a sustentabilidade do setor. No entanto, com auditorias especializadas, tecnologia avançada e perícias médicas independentes, é possível reduzir drasticamente esses prejuízos.
Ainda bem que a ExperMed está do seu lado, sendo uma referência no combate às fraudes médicas, ajudando empresas a garantir transparência, minimizar riscos e otimizar a gestão de sinistros.
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