Publicado em 29 outubro, 2024

Seguro odontológico: quando a perícia é crucial para a definição de cobertura?

Seguro odontológico: quando a perícia é crucial para a definição de cobertura?

O seguro odontológico desempenha um papel importante na manutenção da saúde bucal, oferecendo cobertura para uma variedade de tratamentos, desde procedimentos preventivos, como limpezas e check-ups, até tratamentos mais complexos, como cirurgias e implantes. 

No entanto, como em qualquer tipo de seguro, pode haver disputas ou dúvidas sobre quais procedimentos estão cobertos e em que situações específicos tratamentos são reembolsáveis. É nesse contexto que a perícia odontológica se torna essencial.

A perícia odontológica é um procedimento técnico que pode ser solicitado pelas seguradoras, pelos segurados ou pelo próprio sistema judicial para verificar a necessidade, urgência e adequação de um tratamento odontológico. 

Ela também é fundamental para avaliar se o procedimento realizado está de acordo com as coberturas previstas no contrato de seguro. 


Neste artigo, você vai ler:

  • O Papel da perícia odontológica na definição de cobertura
  • Em quais situações a perícia odontológica pode ser solicitada e exemplos dessas situações

Boa leitura!

O papel da perícia odontológica na definição de cobertura

Como dissemos, a perícia odontológica é um meio de prova técnica utilizada para esclarecer situações em que há divergências entre o segurado e a seguradora quanto à necessidade de um tratamento ou à sua inclusão na apólice. 

Ela é conduzida por um perito odontológico, profissional especializado que, após analisar o caso, emite um laudo técnico. Esse laudo pode ser utilizado tanto para comprovar a necessidade do tratamento quanto para definir se ele está coberto pelo plano ou seguro contratado.

A cobertura de seguros odontológicos costuma variar conforme o plano contratado e as cláusulas da apólice, claro. Enquanto os procedimentos básicos, como limpezas, restaurações simples e extrações, costumam ser cobertos sem grandes restrições, procedimentos mais caros e complexos, como cirurgias orais ou tratamentos ortodônticos, podem levantar questionamentos por parte da seguradora.


Em quais situações a perícia odontológica pode ser solicitada?

Existem várias circunstâncias em que a perícia odontológica se faz necessária para verificar a cobertura de um tratamento. 

Entre elas, nós destacamos:

  • Tratamentos emergenciais
  • Cirurgias complexas e de alta especialidade
  • Procedimentos estéticos
  • Casos de fraude ou divergência de informações
  • Avaliação da necessidade de reembolsos

A seguir, discutimos cada uma dessas situações em detalhes.

1. Tratamentos emergenciais

Uma das situações mais frequentes em que a perícia odontológica é crucial ocorre quando o segurado alega ter realizado um tratamento emergencial. 

Em muitos contratos de seguro odontológico, há uma cláusula que cobre tratamentos de urgência, como dor aguda, trauma dental ou infecções graves. No entanto, definir o que caracteriza uma emergência pode gerar disputas.

Exemplos de tratamentos emergenciais:

  • Exodontia (extração) de dentes em casos de infecção severa.
  • Tratamento de abscessos dentais.
  • Atendimento imediato para fraturas dentais após acidentes.

Nesses casos, a perícia é essencial para determinar se o tratamento foi, de fato, emergencial e se o segurado seguiu os protocolos estabelecidos pela seguradora para atendimento. 

Por exemplo, algumas apólices exigem que o segurado busque atendimento dentro de uma determinada rede de profissionais ou que relate o incidente à seguradora em um prazo específico. 

A perícia pode verificar se o paciente realmente precisou do tratamento imediato e se ele seguiu esses procedimentos, sendo crucial para definir a cobertura.

2. Cirurgias complexas e procedimentos de alta especialidade

Outro contexto em que a perícia odontológica é determinante envolve cirurgias complexas ou procedimentos de alta especialidade, como implantes dentários, enxertos ósseos ou cirurgias ortognáticas. 

Esses tratamentos exigem técnicas avançadas e têm um custo elevado, o que muitas vezes leva a questionamentos por parte da seguradora.

Exemplos de cirurgias e tratamentos complexos:

  • Implantes dentários: indicado para reposição de dentes perdidos, o implante pode ser questionado se for considerado estético ou se houver métodos mais simples que poderiam ter sido utilizados.
  • Cirurgia ortognática: procedimento realizado para correção de anomalias dos maxilares e da mordida, geralmente coberto em casos de necessidade funcional, mas que pode ser negado se for visto como meramente estético.
  • Enxertos ósseos: são indicados em casos de perda óssea severa, muitas vezes associada a implantes. A perícia odontológica pode verificar se o procedimento é realmente necessário para garantir a fixação do implante.

A perícia avalia se a cirurgia ou tratamento foi feito por indicação médica adequada, se era o único ou melhor método disponível para o caso e se segue as diretrizes da apólice.

 A decisão sobre a cobertura muitas vezes depende do laudo pericial, que confirma se o procedimento tinha necessidade clínica ou se poderia ser considerado um tratamento estético ou não coberto.

3. Procedimentos estéticos

Os procedimentos estéticos estão entre os mais controversos quando se trata da cobertura por seguros odontológicos. 

Embora alguns planos incluam tratamentos estéticos, como clareamentos dentais ou colocação de facetas de porcelana, muitos os excluem ou estabelecem limites rigorosos para esses procedimentos.

Exemplos de procedimentos estéticos:

  • Clareamento dental: normalmente excluído de coberturas, pode haver disputas se o tratamento foi alegado como necessário por questões de saúde (como a remoção de manchas por medicamentos).
  • Facetas de porcelana: usadas para melhorar a aparência estética dos dentes, sua cobertura pode ser negada se não houver justificativa funcional.

A perícia odontológica pode ser solicitada quando há dúvidas sobre a natureza do procedimento. 

Por exemplo, o uso de uma faceta de porcelana pode ser questionado se for puramente estético, mas pode ser coberto se houver uma justificativa médica, como a correção de uma fratura dental que prejudica a função mastigatória. Nesses casos, o perito avalia se o procedimento vai além do fator estético e se está relacionado à saúde bucal do paciente.

4. Casos de fraude ou divergência de informações

Outra função importante da perícia odontológica é em casos de fraude ou divergência de informações. Às vezes, a seguradora pode suspeitar que um procedimento foi realizado de forma inadequada ou que informações foram omitidas ou alteradas para que o tratamento fosse coberto.

Exemplos de situações de fraude:

  • O paciente pode alegar ter realizado um procedimento mais complexo do que o realmente feito, buscando um reembolso maior.
  • O dentista pode relatar um tratamento mais caro do que o necessário, buscando maximizar o valor coberto pelo seguro.

Nesse contexto, a perícia odontológica é crucial para determinar se os tratamentos declarados foram de fato realizados, se eram necessários e se seguiram os protocolos adequados. 

O laudo do perito ajuda a resolver o conflito, garantindo que o reembolso ou a cobertura sejam justos e compatíveis com a realidade.

5. Avaliação da necessidade de reembolsos

Por fim, a perícia odontológica pode ser decisiva para determinar o valor de reembolsos em situações onde o segurado optou por um tratamento fora da rede credenciada ou onde há dúvidas sobre o valor a ser restituído. 

O perito odontológico avalia a adequação do tratamento e verifica se os custos alegados são compatíveis com os preços de mercado e com a complexidade do procedimento.

Exemplos de situações de reembolso:

  • O segurado realiza um procedimento cirúrgico de alta complexidade fora da rede credenciada, mas deseja o reembolso parcial.
  • Tratamentos de urgência realizados no exterior, onde a perícia pode verificar a necessidade do procedimento e o valor justo para reembolso.

O laudo pericial, nesses casos, é usado para determinar se o reembolso solicitado é compatível com o tratamento realizado e com as diretrizes do seguro odontológico contratado.

Garanta segurança nos procedimentos e evite conflitos com a ExperMed

A ExperMed se destaca no setor de perícias odontológicas pela sua abordagem inovadora e pelo uso de tecnologias avançadas, proporcionando avaliações precisas e confiáveis. 

A empresa atua como um elo crucial entre seguradoras, prestadores de serviços odontológicos e segurados, assegurando que todos os procedimentos realizados estejam em conformidade com os termos dos planos de saúde.

Métodos e procedimentos da ExperMed

A ExperMed adota um processo sistemático e rigoroso para conduzir perícias odontológicas. Cada caso é submetido a uma análise detalhada que envolve a revisão completa da documentação clínica, incluindo registros de tratamento, laudos médicos, radiografias e outros exames complementares. 

Os peritos odontológicos da ExperMed, altamente qualificados, utilizam critérios técnicos e científicos para avaliar a necessidade, adequação e conformidade dos tratamentos realizados.

As tecnologias da ExperMed

A empresa utiliza softwares especializados para gestão de documentos, permitindo uma avaliação mais rápida e precisa dos casos. Isso não só facilita a organização e o acesso aos dados, mas melhora a eficiência e a transparência do processo pericial.

Além disso, a ExperMed faz uso de sistemas de inteligência artificial e machine learning para analisar padrões e identificar possíveis irregularidades em tratamentos odontológicos. Essas tecnologias avançadas auxiliam na detecção precoce de fraudes e na garantia de conformidade, tornando o processo mais robusto e confiável.

Benefícios para os clientes

Para as seguradoras, a ExperMed oferece uma garantia adicional de que os procedimentos reivindicados estão em conformidade com as coberturas contratadas, evitando pagamentos indevidos e contribuindo para a sustentabilidade financeira dos planos de saúde.

Para os prestadores de serviços odontológicos, oferece a segurança de que seus tratamentos serão avaliados de maneira justa e técnica, com base em critérios claros e transparentes. Isso ajuda a construir uma relação de confiança e colaboração entre os dentistas e as seguradoras.


Para os segurados, a perícia odontológica realizada pela ExperMed assegura que eles receberão os tratamentos necessários e adequados, conforme estipulado em suas apólices de seguro. Isso proporciona tranquilidade e confiança de que seus interesses estão sendo protegidos.

 

Leia também: Perícia odontológica na área cível: conheça as soluções da ExperMed!

 

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