Você já sabe como é feito o cálculo das indenizações a que os segurados têm direito a receber das seguradoras, em casos de invalidez parcial ou permanente. No entanto, você sabe das controvérsias que esse cálculo gera?

O cálculo é a razão de inúmeras demandas nos tribunais de todo o país. Por isso, vale a pena saber mais sobre o assunto conferindo este post.

Boa leitura!

O seguro de vida com cobertura de invalidez parcial ou permanente

Ao contratar um seguro de vida, o segurado tem a intenção de garantir segurança e tranquilidade para si mesmo e para a família, em caso de imprevistos. Na contratação, ele irá analisar as opções existentes de acordo com o que deseja, optando pela cobertura para invalidez parcial ou permanente para acidentes pessoais, que é objeto de estudo deste artigo.

Essa cobertura, prevista no artigo 11 da Circular Susep 302/2005, garante o pagamento de uma indenização relativa à perda, redução ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão por lesão física, causada por acidente pessoal coberto.

Aqui há que se destacar, antes de avançarmos no tema, que a aposentadoria por invalidez concedida pelo INSS não representa direito à indenização do seguro, pois estamos diante de instâncias diferentes.

O cálculo das indenizações em caso de invalidez parcial ou permanente

Normalmente, ao contratar a cobertura de invalidez por acidente no seguro de vida, o segurado está com pressa e não procura se informar melhor sobre o produto, então entende que a indenização devida é aquela prevista no Certificado Individual do Seguro de Vida.

No entanto, não é bem assim que funciona essa cobertura. Há uma forma diferenciada para o cálculo das indenizações, devidamente prevista no contrato, e o ideal é que isso seja devidamente informado ao segurado na hora da assinatura do contrato, evitando futuras decepções e, claro, demandas judiciais.

É preciso deixar claro que, após a conclusão do tratamento e verificada a existência de invalidez permanente avaliada quando da alta médica, será preciso apurar o grau dessa invalidez através de perícia médica (regulação do sinistro). Concluídas todas as análises e de posse do relatório elaborado pelo médico, a indenização que será paga pela seguradora ao segurado é calculada usando-se a Tabela para Cálculo das Indenizações em Caso de Invalidez Permanente, que apresenta os percentuais mínimos sobre a importância segurada por órgão ou membro lesado.

Com relação ao cálculo elaborado, tendo por base a mencionada tabela, vale alertar que:

• Caso as funções do membro ou órgão lesado não fiquem abolidas por completo, a indenização por perda parcial é calculada pela aplicação, à porcentagem prevista na tabela para sua perda total, do grau de redução funcional apresentado.

• Na falta de indicação da porcentagem de redução e, sendo informado apenas o grau dessa redução (máximo, médio ou mínimo), o cálculo das indenizações será feito, respectivamente, com base nas porcentagens de 75%, 50% e 25%.

• Quando do mesmo acidente resultar invalidez de mais de um membro ou órgão, o cálculo das indenizações deve ser feito somando-se as porcentagens respectivas, cujo total não pode exceder 100%.

• Se houver duas ou mais lesões em um mesmo membro, ou órgão, a soma das porcentagens correspondentes não pode exceder à da indenização prevista para sua perda total.

Afinal, como era de se esperar, muitos segurados inconformados com o pagamento proporcional à invalidez, acabam procurando o Poder Judiciário. Eles alegam o desconhecimento da tabela no ato da assinatura do contrato e citam os artigos 46, 47 e 54 do Código de Defesa do Consumidor.

No entanto, em sentido contrário, e muito bem fundamentada, vale citar a decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial n.º 1.727.718 que estabeleceu que, em caso de acidente, a seguradora não é obrigada a efetuar o pagamento do valor total do seguro, apenas o proporcional à invalidez apurada em perícia médica. Ou seja, é completamente legal e não fere nenhum direito do segurado o uso da tabela de cálculo.

Porém, mesmo com a jurisprudência a favor das seguradoras, lembre-se sempre que um consumidor ciente dos seus direitos e deveres contratuais pode significar um processo a menos no futuro. Assim, não custa nada destacar, no ato da assinatura do contrato, como é feito o cálculo do valor do seguro.

A importância do assistente técnico médico em casos de invalidez parcial ou permanente

Agora que você já sabe como é feito o cálculo das indenizações, é importante destacar o papel fundamental do assistente técnico médico nos casos de invalidez parcial ou permanente. Afinal, é ele que irá determinar, durante a regulação do sinistro, o grau de incapacidade do segurado para o cálculo do valor a ser pago.

No mais, ocorrendo divergências sobre a causa, natureza ou extensão das lesões, bem como na avaliação da incapacidade, o segurado deve ser submetido a uma junta médica constituída por três membros, sendo um nomeado pela seguradora, outro pelo segurado e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados.

Portanto, a seguradora precisa contar com uma empresa como a ExperMed, pois só ela tem uma equipe médica especializada e uma equipe administrativa expert em seguros, apresentando alto índice de assertividade na regulação do sinistro e também no êxito em ações judiciais.

Quer saber mais sobre o assunto? Veja como analisar a aposentadoria por invalidez e seguro contra acidentes pessoais.