9 tipos de fraudes em seguros e como a perícia as previne

Neste artigo, você vai ler:

• ●  O impacto das fraudes em seguros no mercado

• ●  Diversos tipos de fraudes em seguros

• ●  A importância da perícia técnica, odontológica e médica na prevenção de fraudes

• ●  Tecnologias que a ExperMed usa para prevenir fraudes

Boa leitura!

O impacto das fraudes em seguros no mercado

Para as seguradoras, as fraudes resultam em perdas financeiras substanciais devido ao pagamento de sinistros fraudulentos. Esses custos acabam sendo repassados aos segurados na forma de prêmios mais altos, impactando negativamente todos os consumidores de seguros. Além disso, os recursos gastos na investigação e na prevenção de fraudes aumentam os custos operacionais das seguradoras, pressionando ainda mais o mercado.

E, como falamos na introdução deste texto, quando os consumidores percebem que a fraude é um problema prevalente, a confiança na integridade das seguradoras diminui, o que pode levar à redução na aquisição de apólices e a um mercado mais retraído.

Para se ter uma ideia, as fraudes comprovadas contra as seguradoras somaram R$ 824,9 milhões em 2022, o que representa aproximadamente 16,1% do valor dos sinistros suspeitos. Os dados fazem parte do relatório ‘Quantificação da Fraude no Mercado de Seguros Brasileiro’, divulgado pela CNseg (Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização).

De acordo com o levantamento, os pedidos de indenização suspeitos totalizaram 11,4% dos R$ 44,7 bilhões pagos aos clientes, sendo que apenas 16,1% ficaram comprovados como fraude.

Os principais 9 tipos de fraudes em seguros 

Compreender os principais tipos de fraudes é essencial para a implementação de estratégias eficazes de prevenção e combate. 

As fraudes podem variar desde a simulação de acidentes até a falsificação de documentos e conluio entre segurados e prestadores de serviços.

1. Lesões exageradas ou falsificadas

Essa fraude envolve segurados que exageram a gravidade de suas lesões ou até mesmo inventam lesões inexistentes para obter uma compensação maior do seguro.

Por exemplo: um segurado pode alegar que uma lesão relativamente leve, como uma torção no tornozelo, causou uma incapacidade total, impossibilitando-o de trabalhar. Outras pessoas também podem simular dores lombares até mesmo utilizando maquiagem para criar hematomas falsos.

Isso não só aumenta significativamente os custos para as seguradoras, mas também desvia recursos médicos de pacientes que realmente precisam de cuidados.

2. Tratamentos desnecessários

Aqui envolve a realização de tratamentos que não são necessários do ponto de vista médico, mas são realizados para aumentar os custos reembolsados pelo seguro.

Realização de exames caros e desnecessários, como ressonâncias magnéticas ou tomografias, sem indicação médica apropriada, é um exemplo. Também se enquadram realização de cirurgias ou procedimentos invasivos sem necessidade (como cirurgias ortopédicas para pequenas lesões que poderiam ser tratadas com fisioterapia) e recomendação de terapias prolongadas que não trazem benefícios adicionais ao paciente, apenas para gerar mais cobranças.

3. Documentação médica falsificada

Esta fraude envolve a falsificação de documentos médicos, como laudos, receitas e relatórios, para obter compensações indevidas do seguro.

Exemplos:

• ●  Criação de laudos falsos que atestam doenças ou lesões inexistentes.

• ●  Uso de receitas médicas falsificadas para obter medicamentos cobertos pelo seguro e revendê-los.

• ●  Falsificação de relatórios que indicam tratamentos que nunca foram realizados.

Além da quebra da confiança nas instituições médicas e seguradoras, isso tudo leva a pagamentos indevidos e aumento dos custos de seguros.

4. Identidade falsa

Fraude em que a pessoa utiliza uma identidade falsa para obter cobertura de seguro ou realizar múltiplas reivindicações.

Ela pode utilizar tanto os dados pessoais de outra pessoa para solicitar reembolsos de seguro, como criar várias identidades falsas para abrir várias apólices de seguro e realizar múltiplas reivindicações fraudulentas. 

5. Tratamentos odontológicos inexistentes

Essa fraude envolve a cobrança de tratamentos odontológicos que nunca foram realizados. O objetivo é obter reembolsos do seguro por serviços fictícios.

Entre exemples, estão dentistas ou clínicas odontológicas criarem relatórios de tratamentos que nunca foram realizados (como limpezas, obturações ou extrações dentárias), e emissão de faturas por procedimentos odontológicos complexos (implantes, tratamentos de canal, etc.) que não foram realizados.

6. Alteração de data de tratamentos

Envolve a alteração das datas dos tratamentos para que sejam cobertos por apólices de seguro expiradas ou novas.

Exemplos:

• ●  Modificação dos registros para que os tratamentos pareçam ter ocorrido dentro do período de cobertura do seguro.

• ●  Tratamentos realizados fora do período de cobertura são registrados como realizados dentro do período coberto.

• ●  Emissão de documentos com datas falsificadas para garantir o reembolso pelo seguro.

Além de obviamente aumentar os custos para as seguradoras e os prêmios para segurados, isso pode levar a ações legais contra os envolvidos, incluindo a revogação de licenças profissionais.

7. Uso indevido de benefícios

Essa fraude ocorre quando os benefícios do seguro odontológico são usados por pessoas que não estão cobertas pela apólice.

Um segurado empresta sua apólice a um amigo ou familiar que não está coberto, por exemplo. Ou usar dados pessoais de uma pessoa segurada para obter tratamentos odontológicos e incluir indivíduos não elegíveis como dependentes na apólice de seguro.

8. Conluio com prestadores de serviços

Nessa fraude há colaboração entre funcionários e prestadores de serviços para inflar os custos de equipamentos ou serviços após um incidente de trabalho.

Exemplos são fornecedores de equipamentos de segurança ou serviços de reparo que cobram valores inflacionados por seus produtos e serviços; cobrança por serviços que não foram realizados ou que não eram necessários; acordo entre funcionários e prestadores de serviços para dividir os lucros obtidos com a fraude.

9. Manipulação de evidências

Envolve a alteração ou manipulação de evidências de um acidente de trabalho para mudar a percepção de sua gravidade ou responsabilidade.

Exemplos:

• ●  Modificação do local do acidente para fazer parecer que ocorreu de maneira diferente ou mais grave.

• ●  Alteração de registros de segurança, relatórios de acidentes e outros documentos oficiais.

• ●  Pressão sobre colegas de trabalho ou testemunhas para fornecer relatos falsos ou omitir informações.

Essa fraude pode resultar em ações legais graves contra a empresa e os indivíduos envolvidos, além de comprometer a implementação de medidas eficazes de segurança no trabalho (ou seja, coloca todos os funcionários em risco).

A importância da perícia na prevenção de fraudes

A perícia desempenha um papel crucial na identificação e prevenção de fraudes no setor de seguros. Isso porque os peritos são profissionais especializados que utilizam uma combinação de conhecimentos técnicos, analíticos e investigativos para determinar a veracidade das reivindicações. 

Peritos atuam como a primeira linha de defesa contra fraudes em seguros. Sua expertise permite identificar inconsistências e sinais de alerta em reivindicações que podem passar despercebidos em análises iniciais. Através de uma investigação detalhada, eles são capazes de confirmar a legitimidade dos sinistros ou, em casos de fraudes, fornecer evidências substanciais para contestar a reivindicação.

É assim que os peritos trabalham para detectar sinais de fraude:

1. Análise de Documentos

Peritos revisam minuciosamente toda a documentação associada ao sinistro, incluindo relatórios de incidentes, registros médicos, faturas e comprovantes de despesas. Eles verificam a autenticidade dos documentos e buscam inconsistências ou sinais de adulteração.

2. Entrevistas e depoimentos

Realizar entrevistas com os segurados, testemunhas e prestadores de serviços é uma parte essencial do trabalho do perito. Através de questionamentos detalhados, os peritos podem identificar contradições nas narrativas e detectar comportamentos suspeitos.

3. Inspeção física e técnica

Peritos realizam inspeções no local do sinistro para avaliar fisicamente os danos relatados em um acidente de trabalho, por exemplo. 

4. Uso de tecnologia

Tecnologias avançadas, como análise de dados, inteligência artificial e modelagem preditiva, são utilizadas para identificar padrões e anomalias em grandes volumes de dados. Essas ferramentas ajudam a detectar fraudes mais sofisticadas que podem não ser evidentes em análises tradicionais.

5. Cooperação com autoridades

Em casos de fraude confirmada, os peritos colaboram com autoridades legais e agências de investigação para garantir que os responsáveis sejam responsabilizados. Essa colaboração é vital para dissuadir futuras tentativas de fraude.

Ou seja, a perícia não apenas protege as seguradoras contra perdas financeiras, mas também contribui para um mercado de seguros mais justo e confiável. Ao identificar e prevenir fraudes, os peritos ajudam a manter os prêmios de seguros em níveis justos, beneficiando tanto as empresas quanto os consumidores.

Como a ExperMed apoia as empresas na prevenção de fraudes

A resposta está no uso de tecnologias (Big Data), na regulação de sinistros, bem como por meio da nossa atuação com Assistência Técnica em ações judiciais.

O Big Data é uma tecnologia que permite o armazenamento, processamento e análise de grandes volumes de dados em tempo real. No mercado segurador, essa tecnologia tem sido amplamente utilizada para prevenir e combater fraudes.

Por meio da análise de dados, é possível identificar padrões e comportamentos suspeitos que podem indicar a ocorrência de fraudes. Dessa forma, as seguradoras podem detectar e investigar rapidamente as irregularidades, evitando perdas financeiras significativas.

Além disso, o Big Data permite uma análise mais precisa e detalhada dos dados, incluindo informações sobre os segurados, histórico de sinistros, entre outros. Isso contribui para uma avaliação mais precisa do risco, permitindo que as seguradoras ajustem suas políticas de preços e minimizem as perdas.

Outra vantagem é a sua capacidade de integrar dados de diferentes fontes, tanto internas quanto externas, como registros públicos e informações de redes sociais, possibilitando uma avaliação mais completa do perfil dos segurados e a detecção de possíveis fraudes com maior rapidez e eficácia.

Ou seja, a busca automática dessas informações em fontes públicas e privadas de dados contribuem para acelerar o processo e aumentar a assertividade na avaliação do risco do solicitante.

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